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【大陸中醫】-腦梗塞
發佈日期:2011-09-14

  趙某某,男,65歲,退休,2003.1.28入院,有飲酒,吸煙史30年。患者有高血壓病史20年,不規則服用珍菊降壓片,血壓情況不詳。昨天下午與人爭吵回家後突感言語不利,頭痛眩暈,行走不利。休息後無好轉。第二天感症狀加重,煩躁不安,伴噁心嘔吐,尿滯留,來我院急診。整個發病過程無四肢抽搐。查體:T:38.0C,P:98次/分,R:22次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神清,鼻鼾痰鳴,煩躁不安,嘔咖啡樣物體,兩肺呼吸音稍粗,HR 98次/分,律齊,腹脹,無壓痛,反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅絳,苔黃膩,脈弦滑數。構音障礙,瞳孔等大等圓,光反存在,可見粗大水準眼震,鼻唇溝對稱,伸舌居中,頸軟,四肢體肌張力等,左側腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不准,右跟膝脛征(+),實驗室檢查:頭顱CT:右小腦高密度灶。

【標準答案】:      

住  院  病  曆
姓名:趙某某                           

性別:男
年齡:65                                 

民族:漢
婚況:已婚                              

職業:退休
主訴:言語不利,頭痛眩暈,行走不能一天。
現病史:患者昨天下午與人爭吵回家後突感言語不利,頭痛眩暈,行走不利。休息後無好轉。第二天感症狀加重,煩躁不安,伴噁心嘔吐,尿滯留,來我院急診。CT示:右小腦高密度灶,為作進一步治療,今被收治入院。整個發病過程無四肢抽搐。
       刻下:言語不清,煩躁不安,伴噁心嘔吐,嘔咖啡樣物體,尿滯留。
既往史:有高血壓病史20年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,從不測血壓。否認有其他內科疾病史,預防接種史不詳,無手術,輸血,外傷,中毒史。
個人史:出生並長期工作生活於本市工作居住環境良好,有飲酒吸煙史30年。
過敏史:否認藥物及食物過敏史。
婚育史:配偶體健,子女健康。
家族史:無家族性,遺傳性疾病史可提供。
體格檢查:
T:38.0C,P:98次/分,R:22次/分,BP:160.0/80.0mmHg。
整體狀況:神清,鼻鼾痰鳴,煩躁不安,嘔咖啡樣物體,舌紅絳,苔黃膩,脈弦滑數。
皮膚粘膜及淋巴結:全身淺表淋巴結無腫大,皮膚粘膜無出血點、結節、黃染。
頭面部:頭髮無脫落,頭皮無結節,眼,耳,鼻及口腔未見異常。
頸部:無抵抗強直、壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。
胸部:胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗,無幹濕羅音,心尖搏動及濁音界正常,心率98次/分,律齊,未聞及雜音。
血管:未見異常。
腹部:腹部硬,無壓痛、反跳痛及包塊,肝脾未及,膽囊無壓痛,腎區無扣擊痛。
二便及排泄物:未見異常。

脊柱四肢:脊柱無畸形、強直、扣擊痛,運動不受限,四肢正常。
專科檢查:神清,構音障礙,瞳孔等大等圓,光反存在,可見粗大水準眼震,鼻唇溝對稱,伸舌居中,頸軟,四肢體肌張力等,左側腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不准,右跟膝脛征(+)。
實驗室檢查:右小腦高密度灶。


中醫辨病辨證依據:胃主受納,脾主運化。患者年過半百,失於調養,脾氣漸虧,脾虛則水穀無以化精微,內停而生痰濕,致食欲不振,日久化熱,痰濕逢肝火上擾,蒙蔽清竅故症見煩躁不安,迫血妄行,脈絡失養,故見言語不清,邪熱犯胃,故見噁心嘔吐,經脈不暢,故見尿滯留。其舌紅絳,苔黃膩,脈弦滑數為痰熱內閉清竅之象。
西醫診斷依據:1.言語不利,頭痛眩暈,行走不能一天。
              2.構音障礙,可見粗大水準眼震,右病理征(+),右手指鼻不准,右跟膝脛征(+)。
              3.頭顱CT:右小腦高密度灶,
              4.有高血壓病史20年。


初步診斷:
西醫診斷:腦充血

中醫診斷:中風 中腑臟    陽閉
治則:清肝熄風,辛涼開竅
方藥:鼻飼安宮牛黃丸,並用羚羊角湯加減
      羚羊角(先)30g          竹茹15g         天竺15g               石菖蒲30g    
      遠志10g                 夏枯草30g      水煎服
西醫治則:1.脫水降顱壓 甘露醇125ML IV GTT Q12H   甘油果糖250 ML IV GTT     

Q12H
          2.保護胃粘膜  NS20ML+信法丁20MG IV Q12H
          3.平穩血壓    蒙諾1 QD PO
          4.平衡電解質  NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD
          5.記24H出入量.
          6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q2H
          7.保持大便通暢,必要時開塞露肛塞.

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